ISCRIZIONE ITALIAN OPEN WATER TOUR
THE CHALLENGE 2018

ISCRIZIONE TAPPE E PERCORSI:

Monate

SMILE SWIM 2500 mt
HARD SWIM 5000 mt
RELAY

Maccagno

SMILE SWIM 2500 mt
HARD SWIM 6000 mt
RELAY

Noli

SMILE SWIM sea mile
HARD SWIM 5000 mt
RELAY

 

NOME STAFFETTA:

 

Dopo aver iscritto i singoli atleti va iscritta anche la staffetta in quanto gruppo a questo link

 

DESIDERO ACQUISTARE LA BOA DELL'EVENTO AL COSTO DI 5 € SINO

 

LA BOA LA PORTO DA CASA SI (obbligatorio se non si acquista la boa dell'evento)NO

 

CERTIFICATO MEDICO(richiesto): per le 5000 mt e 6000 mt è obbligatorio il certificato di visita medico sportiva per l’idoneità alla pratica agonistica del nuoto agonistico (è accettato anche quello per il triathlon). Per le sea mile, le 2500 mt e le staffette è accettato il certificato di buona salute.
I certificati devono essere validi almeno fino al giorno della gara compreso.

 

CARICA FILE RICEVUTA DI VERSAMENTO (richiesto):

Conto intestato ad ASD I GLACIALI, IBAN IT60X0521610800000000023275.
NB: Controlla la quota corretta sulle pagine di ogni evento.
Se hai scelto la boa dell’evento devi sommare 5€ alla quota iscrizione.

 

DATI ATLETA:

NOME (richiesto):

 

COGNOME (richiesto):

 

MASCHIOFEMMINA

 

INDIRIZZO DI RESIDENZA (richiesto):








 

DATA DI NASCITA (richiesto) (anno-mm-gg):

 

LUOGO DI NASCITA (richiesto):

 

INDIRIZZO EMAIL (richiesto):

 

NUMERO DITELEFONO (richiesto):

 

TAGLIA MAGLIETTA:


La taglia della maglietta dell’evento sarà garantita per i primi 200 iscritti.


DONATORE AVIS:SINO

 

GRUPPO SPORTIVO:

 

 

 

DICHIARAZIONE (richiesto):
Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità che:
- Sono veri i dati sopraindicati ed è in buona salute;
- E' abile nuotatore ed è fisicamente idoneo alla partecipazione della manifestazione sportiva non agonistica denominata ITALIAN OPEN WATER TOUR
- Verificata la validità delle condizioni di sicurezza predisposte, solleva gli Organizzatori della manifestazione da qualsiasi responsabilità civile e penale per qualsiasi danno materiale, fisico o morale, diretto o indiretto che potesse derivare al Partecipante medesimo da eventuali incidenti prima, durante e dopo lo svolgimento della manifestazione ad eccezione di quanto previsto dalla polizza assicurativa legata all’evento.
- Da il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti della legge 196/2003, che i dati personali possano essere trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito della manifestazione sportiva per la quale la presente dichiarazione viene resa. Si da inoltre il consenso per l’utilizzo e la pubblicazione di tutte le immagini inerenti la manifestazione.
- Prende atto che, in caso di rinuncia, ovvero di annullamento della manifestazione per cause di forza maggiore (quali avverse condizioni meteo o altre non prevedibili) la quota di iscrizione versata non verrà restituita
- Di aver preso visione del regolamento della gara e dei consigli utili (nei regolamenti di ogni evento (Regolamenti 2018) e di accettarli incondizionatamente
- Prende atto che il controllo della corretta avvenuta iscrizione ( pagamento + certificato medico) sia a carico dell’Iscritto e non dell’Organizzazione mediante la lista pubblicata on line su www.italianopewatertour.com
- Richiedo quindi di essere ammesso quale Socio di ASD I Glaciali per poter partecipare alle attività dell’Associazione. L’assemblea dei Soci annuale è fissata per domenica 9 dicembre presso il Circolo Risorgimento di Gazzada Schianno in via Roma, 63 in prima convocazione alle ore 8.00 ed in seconda convocazione alle ore 9.30.
- Approvo specificatamente ai sensi degli artt. 1341 e 1342 c.c. di assumere ogni responsabilità che possa derivare dalla partecipazione alla manifestazione sportiva, di liberare ed esonerare la ASD I Glaciali, i loro rappresentanti legali, i componenti del Comitato organizzatore e i volontari da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, diretta o indiretta.

Accetto

 

 

SE L'ATLETA ISCRITTO ALLA GARA è MINORENNE è OBBLIGATORIO COMPLETARE QUESTI ULTIMI CAMPI ALTRIMENTI è POSSIBILE PROCEDERE CON L'INVIO DEL MODULO D'ISCRIZIONE IN FONDO ALLA PAGINA

CONSENSO DEL GENITORE SE L'ATLETA è MINORENNE (campi richiesti per atleti minorenni)

COGNOME E NOME GENITORE:

 

DATA DI NASCITA GENITORE:

 

LUOGO DI NASCITA GENITORE:

 

INDIRIZZO RESIDENZA GENITORE:

 

INDIRIZZO MAIL GENITORE:

 

NUMERO TELEFONO GENITORE:

 

IL RAPPRESENTANTE LEGALE DI:

 

CARICA FILE DOCUMENTO GENITORE:

 

CARICA FILE DOCUMENTO FIGLIO:

 

 

CONSENSO IN MERITO ALLA DICHIARAZIONE SUL FORM D’ISCRIZIONE DI STATO DI BUONA SALUTE, ABILITà NATATORIE, CONDIZIONI DI SICUREZZA E SCARICO DI RESPONSABILITà CIVILE E PENALE DEGLI ORGANIZZATORI, TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E DELLE IMMAGINI, CONDIZIONI DI ANNULLAMENTO, PRESA VISIONE DI REGOLAMENTO E CONSIGLI UTILI
Prendo atto ed accetto tutto quanto sopra dichiarato, acconsentendo sotto la mia responsabilità alla partecipazione di mio figlio/a alla manifestazione.Accetto