DATI ATLETA:

    COGNOME E NOME (richiesto):

     

    STAFFETTARINFRESCO

     

    NB L'iscrizione è gratuita ad inviti, vista la capienza limitata della Piscina Cozzi ti invieremo via mail la conferma definitiva.

     

     

    TAPPE 2017 A CUI HO PARTECIPATO (richiesto):

     

    MASCHIOFEMMINA

     

    INDIRIZZO DI RESIDENZA (richiesto):






     

    DATA DI NASCITA (richiesto) (anno-mm-gg):

     

    LUOGO DI NASCITA (richiesto):

     

    INDIRIZZO EMAIL (richiesto):

     

    NUMERO DI TELEFONO (richiesto):

     

    GRUPPO SPORTIVO:

     

    CERTIFICATO MEDICO(richiesto): E' accettato il certificato di buona salute.
    I certificati devono essere in corso di validità almeno fino al 25/11.

     

     

     

    DICHIARAZIONE (richiesto):
    Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità che:
    - Sono veri i dati sopraindicati ed è in buona salute;
    - E' abile nuotatore ed è fisicamente idoneo alla partecipazione della manifestazione sportiva non agonistica denominata ITALIAN OPEN WATER TOUR MILANO
    - Verificata la validità delle condizioni di sicurezza predisposte, solleva gli Organizzatori della manifestazione da qualsiasi responsabilità civile e penale per qualsiasi danno materiale, fisico o morale, diretto o indiretto che potesse derivare al Partecipante medesimo da eventuali incidenti prima, durante e dopo lo svolgimento della manifestazione ad eccezione di quanto previsto dalla polizza assicurativa legata all’evento.
    - Da il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti della legge 196/2003, che i dati personali possano essere trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito della manifestazione sportiva per la quale la presente dichiarazione viene resa. Si da inoltre il consenso per l’utilizzo e la pubblicazione di tutte le immagini inerenti la manifestazione.
    - Prende atto che il controllo della corretta avvenuta iscrizione sia a carico dell’Iscritto e non dell’Organizzazione mediante la lista pubblicata on line su www.italianopewatertour.com
    - Prende atto che la manifestazione è ad inviti e gratuita con un numero massimo di iscritti, quindi i criteri di accettazione sono a insindacabile prerogativa dell'Organizzazione
    - Richiedo quindi di essere ammesso quale Socio di ASD Società Nazionale di Salvamento sez. Milano per poter partecipare alle attività dell’Associazione
    - Approvo specificatamente ai sensi degli artt. 1341 e 1342 c.c. di assumere ogni responsabilità che possa derivare dalla partecipazione alla manifestazione sportiva, di liberare ed esonerare la ASD Società Nazionale di Salvamento sez. Milano, i loro rappresentanti legali, i componenti del Comitato organizzatore e i volontari da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, diretta o indiretta.

    Accetto

     

     

    SE L'ATLETA ISCRITTO ALLA MANIFESTAZIONE è MINORENNE è OBBLIGATORIO COMPLETARE QUESTI ULTIMI CAMPI ALTRIMENTI è POSSIBILE PROCEDERE CON L'INVIO DEL MODULO D'ISCRIZIONE IN FONDO ALLA PAGINA

    CONSENSO DEL GENITORE SE L'ATLETA è MINORENNE (campi richiesti per atleti minorenni):<(p

    COGNOME E NOME GENITORE:

     

    DATA DI NASCITA GENITORE:

     

    LUOGO DI NASCITA GENITORE:

     

    INDIRIZZO RESIDENZA GENITORE:

     

    INDIRIZZO MAIL GENITORE:

     

    NUMERO TELEFONO GENITORE:

     

    IL RAPPRESENTANTE LEGALE DI:

     

    CARICA FILE DOCUMENTO GENITORE:

     

    CARICA FILE DOCUMENTO FIGLIO:

     

     

    CONSENSO IN MERITO ALLA DICHIARAZIONE SUL FORM D’ISCRIZIONE DI STATO DI BUONA SALUTE, ABILITà NATATORIE, CONDIZIONI DI SICUREZZA E SCARICO DI RESPONSABILITà CIVILE E PENALE DEGLI ORGANIZZATORI, TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E DELLE IMMAGINI, CONDIZIONI DI ANNULLAMENTO, PRESA VISIONE DI REGOLAMENTO E CONSIGLI UTILI
    Prendo atto ed accetto tutto quanto sopra dichiarato, acconsentendo sotto la mia responsabilità alla partecipazione di mio figlio/a alla manifestazione.Accetto