[vc_row row_type=”full_width_grid” bg_type=”standard” delay=”0″][vc_column][vc_empty_space height=”60″][/vc_column][/vc_row][vc_row row_type=”full_width_grid” bg_type=”standard” delay=”0″ css=”.vc_custom_1458728566531{margin-right: 50px !important;margin-bottom: 50px !important;margin-left: 50px !important;}”][vc_column type_bg=”solid” color_bg=”#ededed” delay=”0″ css=”.vc_custom_1458729338480{padding-top: 30px !important;padding-right: 30px !important;padding-bottom: 30px !important;padding-left: 30px !important;}”][vc_empty_space height=”30″][vc_custom_heading text=”ISCRIZIONE ITALIAN OPEN WATER TOUR 27 AGOSTO MACCAGNO 2017″ font_container=”tag:h2|text_align:center|color:%230c798f” use_theme_fonts=”yes”][vc_empty_space height=”30″][vc_single_image image=”2205″ img_size=”medium” alignment=”center” css_animation=”appear”]

    ISCRIZIONE AL PERCORSO:

    6000 MT2500 MTstaffetta 1/2 miglio marino (900 mt circa) x 3

     

    NOME STAFFETTA:

     

    Dopo aver iscritto i singoli atleti va iscritta anche la staffetta in quanto gruppo a questo link

     

    DESIDERO ACQUISTARE LA CUFFIA DELL'EVENTO AL COSTO DI 10 € SINO

     

    CERTIFICATO MEDICO(richiesto): per la 6000 mt è obbligatorio il certificato di visita medico sportiva per l’idoneità alla pratica agonistica del nuoto agonistico. Per la staffetta e per il miglio marino è accettato il certificato di buona salute.
    I certificati devono essere in corso di validità almeno fino al 27/8.

     

    CARICA FILE RICEVUTA DI VERSAMENTO (richiesto):

    “conto intestato ad ASD I Glaciali, IBAN IT38F0503410803000000003242.
    NB Controlla la quota corretta sulla pagina dell'evento.”

     

    DATI ATLETA:

    COGNOME E NOME (richiesto):

     

    MASCHIOFEMMINA

     

    INDIRIZZO DI RESIDENZA (richiesto):






     

    DATA DI NASCITA (richiesto) (anno-mm-gg):

     

    LUOGO DI NASCITA (richiesto):

     

    INDIRIZZO EMAIL (richiesto):

     

    NUMERO DI TELEFONO (richiesto):

     

    GRUPPO SPORTIVO:

     

     

     

    DICHIARAZIONE (richiesto):
    Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità che:
    - Sono veri i dati sopraindicati ed è in buona salute;
    - E' abile nuotatore ed è fisicamente idoneo alla partecipazione della manifestazione sportiva non agonistica denominata ITALIAN OPEN WATER TOUR MACCAGNO
    - Verificata la validità delle condizioni di sicurezza predisposte, solleva gli Organizzatori della manifestazione da qualsiasi responsabilità civile e penale per qualsiasi danno materiale, fisico o morale, diretto o indiretto che potesse derivare al Partecipante medesimo da eventuali incidenti prima, durante e dopo lo svolgimento della manifestazione ad eccezione di quanto previsto dalla polizza assicurativa legata all’evento.
    - Da il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti della legge 196/2003, che i dati personali possano essere trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito della manifestazione sportiva per la quale la presente dichiarazione viene resa. Si da inoltre il consenso per l’utilizzo e la pubblicazione di tutte le immagini inerenti la manifestazione.
    - Prende atto che, in caso di rinuncia, ovvero di annullamento della manifestazione per cause di forza maggiore (quali avverse condizioni meteo o altre non prevedibili) la quota di iscrizione versata non verrà restituita
    - Di aver preso visione del regolamento della gara e dei consigli utili (Regolamento 6000 mt, Regolamento 2500 mt, Regolamento Staffetta) e di accettarli incondizionatamente
    - Prende atto che il controllo della corretta avvenuta iscrizione ( pagamento + certificato medico) sia a carico dell’Iscritto e non dell’Organizzazione mediante la lista pubblicata on line su www.italianopewatertour.com
    - Richiedo quindi di essere ammesso quale Socio di A.S.D. I GLACIALI per poter partecipare alle attività dell’Associazione
    - Approvo specificatamente ai sensi degli artt. 1341 e 1342 c.c. di assumere ogni responsabilità che possa derivare dalla partecipazione alla manifestazione sportiva, di liberare ed esonerare la A.S.D. I GLACIALI, i loro rappresentanti legali, i componenti del Comitato organizzatore e i volontari da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, diretta o indiretta.

    Accetto

    SE L'ATLETA ISCRITTO ALLA GARA è MINORENNE è OBBLIGATORIO COMPLETARE QUESTI ULTIMI CAMPI ALTRIMENTI è POSSIBILE PROCEDERE CON L'INVIO DEL MODULO D'ISCRIZIONE IN FONDO ALLA PAGINA

    CONSENSO DEL GENITORE SE L'ATLETA è MINORENNE (campi richiesti per atleti minorenni):<(p

    COGNOME E NOME GENITORE:

     

    DATA DI NASCITA GENITORE:

     

    LUOGO DI NASCITA GENITORE:

     

    INDIRIZZO RESIDENZA GENITORE:

     

    INDIRIZZO MAIL GENITORE:

     

    NUMERO TELEFONO GENITORE:

     

    IL RAPPRESENTANTE LEGALE DI:

     

    CARICA FILE DOCUMENTO GENITORE:

     

    CARICA FILE DOCUMENTO FIGLIO:

     

     

     

    CONSENSO IN MERITO ALLA DICHIARAZIONE SUL FORM D’ISCRIZIONE DI STATO DI BUONA SALUTE, ABILITà NATATORIE, CONDIZIONI DI SICUREZZA E SCARICO DI RESPONSABILITà CIVILE E PENALE DEGLI ORGANIZZATORI, TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E DELLE IMMAGINI, CONDIZIONI DI ANNULLAMENTO, PRESA VISIONE DI REGOLAMENTO E CONSIGLI UTILI
    Prendo atto ed accetto tutto quanto sopra dichiarato, acconsentendo sotto la mia responsabilità alla partecipazione di mio figlio/a alla manifestazione.Accetto

     

     

    [/vc_column][/vc_row]